信息化电子病历软件需具备六大功能

监控监管功能

　　病历数字化后提供了大量真实、实时的信息，卫生部《电子病历基本规范（试行）》要求“电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平”。这些管理方面的需求是病历数字化后能满足的、也是电子病历软件应实现的功能。

　　面对大量的信息和各科室部门的要求，电子病历软件可借鉴使用“商务智能仪表盘”和“管理驾驶舱”技术来提供监控监管功能。根据需求调用有关规则对病历进行审查审核，提取用户最关注的主要指标将其直观实时地展现，并提供围绕这些指标的“钻取”和逐层解析功能。如按业务需求建立运营情况、医疗费用情况、手术病人情况以及药品使用情况的“商务智能仪表盘”或“管理驾驶舱”。也可考虑按业务科室需求建立医务科、护理部、质控科的“商务智能仪表盘”或“管理驾驶舱”等。电子病历软件提供的这一功能可使丰富的病历信息得到充分运用，在满足医院各管理部门需求的同时，又能促进电子病历数据质量的不断提升。

查阅与复制功能

　　提供在权限时限允许范围内的查阅病历信息的功能，各类信息可在同一界面展示，既能按时间顺序展示病历资料、又能按分类展示病历资料、还可按设置的排列顺序展示病历资料。提供在权限时限允许范围内复制病历内容的功能，复制出的应是不可更改的病历电子版。为此，可采用数字证书制作数据电文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式来实现。

安全与加密功能

　　电子病历软件必须有管理数字证书、支持“数字签名”的功能。采集或修改的病历信息不但要有采集人的电子签名，同时软件还要能提供本次签名可信身份和可信日期时间的证据，通过两个“印鉴”来对文档的内容和生成时间进行确认、共同负责。电子病历软件还应提供重要数据进行加密存储的功能，将能定位到某个人的信息，如姓名、医疗证号、身份证号、工作单位和家庭住址等加密保存。电子病历软件应保存历次操作痕迹和历次修改痕迹。

设置与维护功能

　　提供六个方面的设置与维护功能。一是设置用户，为系统使用人员（医护、管理者、病人）设置惟一的身份标识，包括标识的编码、识别手段、识别装置的类型及ID，以及该标识的授权人及有效期限。二是设置操作权限，为用户设置读权限、写权限、修改权限和复制权限。各权限均能细分为对象限制（如全部病人、部分病人、某个病人）、内容限制（如全部内容、部分内容）、时间限制（当前记录、历史记录、修改前的记录）等。所有权限时限的变更均要保留痕迹。三是设置病历框架，设置门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他电子医疗记录的框架，即病历所包括的项目、格式和主要内容。四是维护病历模版，包括专科病历模版、常见病的病历模版、临床路径管理疾病的病历模版、特殊疾病的病历模版、单病种管理疾病的病历模版等。五是维护有关规则，如病历逻辑审核规则、病历质量评分规则、临床路径管理规则、手术分级管理规则、分级护理规则、处方审核规则、费用管理规则、合理用药规则、医学术语规则等。六是格式维护，各类病历纸质版本的格式，各类报表、报出信息的格式。